Modulo Autocertificazione Covid19
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MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE COVID19 AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000 E SUCCESSIVI
Il/La sottoscritto/a: ………………………..………………………..………………………………………………………….
Nato/a a: …………………………………………………………………………….. il ………………………………………
Residente in: …………………………………………………………… (Prov. …………….)
Via/Piazza …………………….……..…………………………… n . …………………………..
Tipo documento: ……….……………………………… N. ………………………………………
Rilasciato da: ………………….……………….… in data ………………………………………
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’, CONSAPEVOLE DELLA PERSEGUIBILITA’ DI EVENTUALI DICHIARAZIONI MENDACI
di NON aver avuto sintomi riferibili all’infezione da Covid19, tra i quali temperatura corporea di 37,5, tosse, astenia, mialgie, diarrea, anosmia, ageusia nelle ultime due settimane;
di NON aver soggiornato, anche temporaneamente, in areee con presunta trasmissione comunitario (diffusa o locale);
di NON aver avuto contatti a rischio con persone che sono state affette o sospette tali da Covid19, ovvero positive a SARS-Cov2 (familiari, luoghi di lavoro ecc.);
di NON essere attualmente sottoposto a misure di quarantena o isolamento sociale per Covid19;
di NON essere risultato positivo al tampone per l’individuazione del virus SARS-Cov2;
di aver contratto il virus SARS-Cov2 e di aver effettuato, dopo la guarigione clinica, almeno due tamponi a distanza di 24 ore risultati negativi, rispettivamente in data ………………………. ………….. e in data ………………………………………, rispettando il periodo di quarantena terminato in data …………………………………
di NON aver effettuato viaggi internazionali;
Di prendere parte all’assemblea in quanto:
proprietario
usufruttuario
delegato
In fede
……………………………………… lì, ………………………….
(Luogo e data)
……………………………………………………………
(Firma)
Informativa privacy
In relazione a quanto da me dichiarato, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti (D.P.R. n. 445/2000 art. 76). Il sottoscritto dichiara di essere stato informato sulla raccolta dei dati personali personali ex art. 13 Regolamento UE n. 7679/16.
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(Firma)
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